这份县医院出院证明,我的评价是:不合格

 人参与 | 时间:2024-03-28 21:09:14
丁香园规培版达人 @呼吸机小王子 在社区发了一份他眼中不合格的份县县级医院出院证明:

这是一个外院治疗无效的顽固咳嗽的患者,在外院做了很多检查,医院但没有携带任何检查资料,出院九荒天帝只有一份出院证明,证明患者出院当天就来了我院门诊。合格

出院诊断:1. 慢性支气管炎急性加重期 2. 高血压病 II 级高危 3.2 型糖尿病 4. 脑动脉供血不足 5. 窦性心动过速

诊断经过:患者 XXX,份县女,医院6X 岁,出院因「反复咳嗽、证明咳痰 7 年,合格加重伴头晕、份县心累 2 天。医院九荒天帝」于 X 月 X 日入院。出院查体:T:36.3℃,证明P:106 次/分,合格R:19 次/分,Bp: 142/72 mmg。

口腔粘膜无出血点、无溃疡,咽充血 (+),未见滤泡,双侧扁桃体红,未见肿大。颈软对称,无颈静脉怒张、无异常搏动,甲状腺未及肿大,气管居中。胸廓两侧对称,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张,两侧呼吸动相等,肋间隙无增宽,两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感,两肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双肺底闻及散在湿啰音,未闻及哮鸣音。

心前区无异常隆起,触诊无震颤,心浊音界不大,心率 106 次/分,心律齐,心脏各瓣膜听诊区无病理性杂音。

腹部丰满,上腹部轻压痛,无叩击痛,无反跳痛,无振水音,腹壁静脉无怒张,无皮疹、无肠型、无局限性隆起,胆囊、肝脏、脾脏、双肾未触及,肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音无亢进,无腹壁血管杂音。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:随机血糖:18.4 mmol/L。心电图:窦性心律,胸导低电压,心率:99 次/分。患者入院后完善相关检查,明确诊断,给予静滴头孢噻肟钠注射液抗感染、止咳化痰、雾化吸入及对症支持治疗。密切观察病情变化,及时调整用药方案。患者病情好转,于今日出院。

注意事项:

1. 清淡饮食,忌烟酒、辛辣饮食。

2. 多食蔬菜、水果,保持大便通畅;

3. 如有不适,立即就诊;

4. 门诊随访。

县医院的出院证明

(上下滑动查看完整内容)

这个出院证明有了一个规范的出院证明应有的骨架。有入院的主要原因,有客观异常指标,有治疗用药,有病情评估,有后续治疗方案。

但有价值的内容很少,特别是最后「病情好转」有自欺欺人的感觉,治疗无效就不会来上级医院就诊了。

我作为一个接诊医生,我希望看到一份怎样的出院证明呢?我会关注诊断依据是否充分,用药的理由是什么,治疗有效或者无效的客观依据是什么。

为什么要重视出院证明呢?这不仅仅只是给别人看,更重要的是锻炼自己归纳总结抓住主要矛盾的能力。在此基础上,才谈得上分析病情,鉴别诊断,制定治疗方案。

顶: 39踩: 35